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第三章 甲状腺机能低减症(简称甲减或甲低)
|发布:四一六医院  |点击:  |更新时间:2012-01-31

目录:

一、甲减的分型
二、发病原因
三、甲减的表现
四、甲亢与甲减的关系
五、甲减的诊断
六、甲减的治疗
七、生活中,甲减患者应注意的事项
八、长期甲状腺激素替代治疗是否会产生副作用?
九、甲减孕妇甲状腺激素替代治疗是否会影响胎儿的生长发育?
十、育龄期女性和甲减孕妇在生活中应注意些什么?
十一、长期甲状腺激素替代治疗是否会引起发胖?
十二、长期甲状腺激素替代治疗是否会增加病人的经济负担?  
 

    甲状腺机能低减症即由各种原因导致自身甲状腺合成、分泌、释放甲状腺激素(T3、T4)不足或作用发生抵抗,而致机体代谢率减慢的疾病。甲减是一种相对常见的疾病,可以发生在任何年龄,甚至婴幼儿。一般人群中发病率5%左右(包括亚临床甲减,每年约有5-15%亚临床甲减发展为甲减),且发病率随年龄增长而增高,绝经后的女性其发病率高达7.5—10%,男女比例为1:4—5。

一、甲减的分型

  根据发病部位分为原发性甲减、继发性甲减和周围抵抗型甲减。原发性甲减是由于甲状腺本身发生病变,引起甲状腺激素合成、分泌及释放不足,此类型最常见,占甲减的90%以上。继发性甲减是由于垂体或下丘脑的病变,导致甲状腺激素合成和释放不足。周围抵抗型甲低是由于组织或器官对甲状腺激素抵抗,导致甲状腺激素不能发挥其生理作用。

二、发病原因

  原发性甲减的病因:自身免疫性破坏(如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲亢多年后自发性发生甲减、亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等)、医源性甲减(如甲亢手术治疗后、甲亢碘-131治疗后、甲亢内科药物治疗后、甲状腺良性及恶性肿瘤切除术后)、地方性碘缺乏、先天性甲状腺生长发育不全或缺如、以及甲状腺激素合成过程中酶系异常。

  其中以自身免疫性破坏最为常见,其次是甲亢经内科或外科或碘-131治愈后出现的晚发性甲减,晚发性甲减也与自身免疫损害有关。

  继发性甲减的病因:产后大出血(席汉氏病)和颅内垂体或下丘脑的肿瘤、炎症、出血、栓塞、自身免疫、手术、外伤、放疗等原因。

  周围型抵抗型甲减的病因:甲状腺激素受体和受体后缺陷。

三、甲减的表现

  典型甲减的临床表现:甲减的表现与甲亢恰好相反,主要表现为怕冷、汗少、皮肤发凉、皮肤干燥、皮肤紧绷、食欲差、腹胀、便秘、嗜睡、颜面浮肿、面色发黄、体重显著增加、肌肉酸痛、抽筋、关节不灵活、月经量增多、经期延长、心动过缓、声音嘶哑等症状和体征。

  婴幼儿甲减的临床表现:少动作、嗜睡、主动吃奶差、很少啼哭、对外界刺激反应差等。随着时间的延长,患儿头面部表现为头大、额短、头发稀疏、眼睑浮肿、面黄、鼻梁塌陷、鼻翼肥厚、眼裂呈水平状、眼距宽、嘴唇肥厚、舌大、常呈张口伸舌状、流口水、耳大、耳廓软、表情淡漠、傻笑或呆板等症状和体征。

  儿童甲减的临床表现:除一般甲减临床表现外,还突出表现为生长发育迟缓、身材明显低于同龄儿童、出牙、学走、学说话起始时间均较同龄儿童晚、智力低下等症状和体征。

  老年甲减的临床表现:甲减的发生率随年龄增长而增高,女性人群中的患病率为1%,50岁以上患病率约5%。老年甲减的发病常常比较隐匿,浮肿、便秘、厌食、声音嘶哑低沉是其常见表现。另外,老年甲减的精神症状较为常见,表现为抑郁、谵妄、偏执等症状。由于老年甲减临床表现常不典型,易误诊,因此对于老年人健康体检时应进行FT3、FT4、TSH常规检查。

四、甲亢与甲减的关系

  甲亢的发病原因不明,目前国内外治疗甲亢暂无十分理想的治疗手段——既能治愈甲亢,又可完全避免出现甲减。现在治疗甲亢的四种方法皆为治标的,而非治本的手段,经内科或外科或甲状腺动脉栓塞或碘-131治愈后均有可能出现甲减(甚至未经治疗,甲亢多年后也可自发性出现甲减),其晚发性甲减的发生率每年递增2-3%,且随年龄的增长而增高。

  关于甲亢治愈后出现晚发性甲减的机理仍然不是十分清楚,大多数学者认为与患者长期的自身免疫损害有关,甲减是甲亢自然病程中的一个组成部分。
 
  由于甲亢可导致全身多系统损害,久治不愈常可引起甲亢性心脏病、不孕、周期性瘫痪等并发症,轻则影响工作学习,严重者导致丧失劳动能力,甚至死亡,因此应尽早治愈甲亢。在美国,大多数甲状腺疾病专家宁愿使用碘-131,而不选择手术或延长ATD(他巴唑、丙基硫氧嘧啶、甲亢平、甲基硫氧嘧啶)的治疗时间,碘-131治疗甲亢的最佳剂量应足以达到产生永久性甲减,甲亢治愈后出现甲减的结果仍比甲亢未愈而长期内科药物治疗更好,其理论依据:
  1.在服药时间方面,甲减和甲亢都需长期服药,两者相比较无优劣之分;
  2.在副作用方面,甲减患者长期甲状腺激素替代补充无副作用,而甲亢病人长期服他巴唑或丙基硫氧嘧啶等治疗甲亢的药物,可导致药物毒性蓄积,白细胞减少、肝脏受损、ANCA阳性小血管炎(出现多器官小血管坏死);
  3.在费用方面,甲亢内科治疗的药费、复查费及误工费明显高于因甲低而服甲状腺激素替代治疗之费用。

  甲亢内科正规治疗,一般要求前三个月,每周或二周复查血常规一次,每月复查T3、T4、TSH一次,以后每二个月或三个月复查一次,并根据复查结果及时调整服药量。病情控制后,停药或药物减量后1年之内复发率高达40-60%,随着停药时间的延长,复发率逐渐增高,复发后患者又继续服药,并频繁定期复查。与此相反,补充适量的甲状腺激素后,甲减患者每年只需定期复查T3、T4、TSH一次即可。很显然,甲减治疗所需费用远低于甲亢治疗的费用。

五、甲减的诊断

  甲减的诊断较容易,查血结果FT3、FT4低于正常或正常、TSH高于正常,并结合临床表现即可确诊。但对于无明显临床表现的亚临床甲减(FT4低于正常或正常,TSH高于正常)则不易早期发现。国际甲状腺研究进展文献报导:50岁以上妇女中有10-20%患有亚临床甲减,因此建议已绝经的妇女和大于50岁的男性应每年或每二年定期复查一次FT3、FT4、TSH,以便尽早发现,及早治疗。

六、甲减的治疗

  甲减的临床表现是由于血液中甲状腺分泌的甲状腺激素(T3、T4)低于正常所致,故补充适量的甲状腺激素即可迅速消除甲低表现。

  最佳补充剂量的确定方法:当患者被确诊为甲减后,根据病人的甲减表现和T3、T4结果,医生给病人拟定一个补充剂量,病人按此药量每天坚持补充,当服药满一月后复查T3、T4(注意:复查之前不能停药)。再次复查的目的是为了确定拟定补充剂量是否合适,并根据复查结果和甲低恢复情况增减药量,使其达到最佳补充剂量。

  甲状腺激素的商品药常见的有二类:甲状腺片和左旋甲状腺素钠。甲状腺片是从牛羊等动物的甲状腺组织提取的T3、T4。左旋甲状腺素钠为化学合成T4,T4通过人体内的转换机制转变成T3达到T3、T4的生理平衡。

  甲状腺片的生物利用度、稳定性和服用的方便性较左旋甲状腺素钠稍差。由于经济原因,国内多采用甲状腺片,而国外常用左旋甲状腺素钠替代补充,国内可购买到的商品药有优甲乐、伏甲索、雷替斯、加衡。

七、生活中,甲减患者应注意的事项

  1、坚持每天补充;
  补充适量的甲状腺激素后,甲减的表现很快就消失了,但这并不表明甲状腺组织合成、分泌T3、T4的功能已恢复正常。由于甲状腺激素仅有补充T3、T4的作用,而不具备使甲状腺组织合成、分泌T3、T4功能恢复正常的治疗作用,且每天人体正常生理代谢将完全消耗掉每天补充的T3、T4,因此,甲减患者必须每天坚持补充。

  2、定期复查T3、T4、TSH;
  随着年龄的增长,人体对甲状腺激素需求量会有一些改变,同时自身甲状腺组织合成、分泌T3、T4的功能也可能变化,因此每年必须定期抽血复查T3、T4、TSH一次,以便根据结果及时调整药量,而不能仅凭自身的感觉而随意增减药量。

  3、如服药期间有不适反应,应及时与医生联系;
  当最佳的补充剂量被确定后,一般情况下,药量不需调整,病人也无不适反应。但部分甲减病人在服药期间,由于自身甲状腺组织合成、分泌T3、T4的功能发生变化,则可以导致患者不适。不适反应一般可表现为两种情况:

  ①. 又出现甲亢的表现,如心慌、多汗、多食、易饥、消瘦、失眠等,病人对此不必担心,这不是甲亢又复发的征兆,而是表明甲状腺组织合成、分泌T3、T4的功能有所恢复或已正常,此时补充的T3、T4相对过多,病人须在医生指导下减少药量或停药,则甲亢表现可迅速消失,此情况多见于早发性甲减病人(即甲亢治疗后一年内出现的甲低,约有50%的早发性甲减病人可以恢复正常)。
  对于甲减已恢复正常的病人,仍然须每年定期复查T3、T4、TSH一次,因随着年龄的增长,甲状腺组织合成、分泌T3、T4功能的变化,病人还有可能再次出现甲减。
  ②. 又出现甲减的表现,这表明甲状腺组织合成、分泌T3、T4的功能有所下降或胃肠道对T3、T4吸收率降低,病人须在医生指导下增加药量,则甲减表现可很快消失。

  4、如果患有其它疾病时,一般也不需停药
  甲减病人如果患有其它疾病或新出现与甲亢或甲低无关的不适表现时,病人应积极就诊治疗,在服用其它药物的同时,甲减病人一般不必停药。

  5、甲减患者应正确认识甲减,并树立积极的、良好的正常人心态对待疾病

  当医生告诉病人甲减需长期替代补充治疗时,患者往往会产生恐惧和悲观情绪,这主要是由于对甲减不了解。一般人对疾病治疗的理解——是药三分毒、长期服药必然会有副作用、吃药的人是病人。一般情况下这种理解是正确的,但并不适用于所有的情况,例如老年人适量的补钙、婴幼儿每日适量的补充鱼肝油以及正常人每日三餐补充的蛋白质、脂肪、糖以及多种维生素等。

  甲减患者应正确认识甲减,建立正确的“正常人”概念——能从事任何一个正常人所能从事的工作、娱乐、生活,不因疾病而有所限制,不因疾病而寿命缩短。积极的治疗,以良好的心态对待甲减,恐惧和悲观情绪自然会随之消除。

八、长期甲状腺激素替代治疗是否会产生副作用?

  甲状腺激素是你身体所必需的,就如同我们每天需要吃各种食物以获取人体所必需的各种微量原素一样。甲状腺片或优甲乐所含甲状腺激素T3、T4与人体自身甲状腺分泌的几乎一样,只要补充的量恰当,则不会有副作用。

九、甲减孕妇甲状腺激素替代治疗是否会影响胎儿的生长发育?

  在回答这个问题之前,先让我们来了解一下胎儿甲状腺的生理变化。胎儿甲状腺的发育开始于妊娠第十周,在此之前胎儿生长发育所需的甲状腺激素完全由母亲血液中的甲状腺激素(绝大部分为T4)通过脐带和胎盘供给。妊娠第十二周后,母体内的甲状腺激素很少(仅0.008%)穿过胎盘进入胎儿体内,此后胎儿所需的甲状腺激素依赖于自身甲状腺分泌供给。

  另外,美国FDA根据孕妇用药的危险程度将药物安全分为5个等级,即A级、B级、C级、D级、X级。其定义如下:

  A级:临床对照实验证实,在整个孕期中对胎儿无危害。
  B级:动物生殖试验尚未证实对胎儿的危害,但并未进行孕妇对照研究;或动物生殖研究显示的某种不良反应并未获得孕妇头3个月的对照研究进一步确定,而且以后的孕期中也无危害的证据。
  C级:动物试验显示对胎儿具有不良反应(致畸或死胚胎或其他)和尚未进行孕妇对照研究,或孕妇和动物的研究均尚未进行。如果认为药物对胎儿的益处超过了危害才可以考虑孕妇用药。
  D级:对胎儿的危害有明确证据,尽管有危害性,但对孕妇用药后所获得益处可能是满意的(如:孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病不能使用更为安全的药物或者该药无效)。
  X级:在动物或人试验均证实可导致胎儿异常,或根据人和动物的经验证实对胎儿有危害,以及孕妇用药后产生的危害明显超过了任何可能的益处。本类药物不仅禁用于孕妇,即将成为孕妇的女性也应禁用。

  A级是最安全的级别,对孕妇和其他人群都无副作用。上万种药品中唯有甲状腺激素是A级药物,即便我们一般认为维生素类是无副作用的,但维生素的危险度是B级或C级药物。

  由此可见,对于甲减孕妇,每天补充适量的甲状腺激素不会影响胎儿的正常发育。如果甲减孕妇不补充,相反会因自身体内甲状腺激素不足,导致提供给胎儿的甲状腺激素减少(孕妇体内甲状腺激素不足时,甲状腺激素的供给,母亲优先于胎儿)而影响胎儿的生长发育。因此,甲减孕妇必须每天坚持补充。

  甲减孕妇对于每天补充甲状腺激素产生过分担心的心理,这主要是由于对甲减替代治疗不了解,其产生的原因有两方面:

  其一、病人不了解,他们对此产生的担心是可以理解的;
  其二、产生过分担心的最主要原因是一部分非专科的医生对甲减治疗也不完全了解。当病人咨询这些医生时,医生仅凭一般的、非专业的常识回答病人:凡药三分毒,因此补充的甲状腺激素肯定也会对胎儿有影响。

  为了简单、明了的证明这种观点的错误,我们不妨先做一个假设:一个甲减孕妇通过补充适量的甲状腺激素使自身血液中的甲状腺激素达到正常水平后,母亲体内的甲状腺激素会影响胎儿的发育。那么,据此结论可以推断,当每一个正常的妇女怀孕时,孕妇血液中的甲状腺激素必然也会影响胎儿的发育。显然这是一个荒谬的、无科学依据的假设,因此甲减孕妇不必担心适量补充的甲状腺激素会影响胎儿的健康发育。

十、育龄期女性和甲减孕妇在生活中应注意些什么?

  第一、对于所有育龄期女性(不单单特指甲减女性)准备怀孕之前,除外一般常规检查外,都须检查甲状腺功能。血液中甲状腺激素水平正常,则可以怀孕,如果不正常,则应先将甲状腺激素水平调整至正常水平后方能怀孕;

  第二、明确怀孕后还应及时再复查一次T3、T4、TSH。妊娠期间应每1-2个月复查一次T3、T4、TSH。这是由于妊娠的不同时期自身内分泌发生了较大的变化,孕妇对甲状腺激素的需求量一般会有所增加,因此通过定期复查可以及时调整药量,使孕妇血液中的甲状腺激素水平始终维持在正常状态;

  第三、甲减孕妇一定要坚持每天补充;

  第四、可以适量的吃一些海产品(如海带),以补充母亲和胎儿所需的碘;

  第五、妊娠期间,应注意的其它要求与其他健康孕妇一样。

十一、长期甲状腺激素替代治疗是否会引起发胖?

  人体内有很多种功能不同的激素,缺一不可。甲状腺激素与一般人所说的激素(强的松、地塞米松类糖皮质激素)完全不同,甲状腺激素不仅可以治疗甲减,它还有降低血脂和减肥的功效,长期补充甲状腺激素绝不会导致发胖,如补充甲状腺激素不足,相反可发胖。

十二、长期甲状腺激素替代治疗是否会增加病人的经济负担?

  每瓶甲状腺片价格为4—10元/100片,可口服1-3个月,全年药费一般不超过50元。既便服用左甲状腺素钠片(如优甲乐、伏甲索、加衡、雷替斯、特洛新等,每瓶30—40元/100片,其疗效较甲状腺片稍好一些),全年药费一般也不会超过300元,长期替代治疗显然对病人的经济负担不大。

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