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第二章 甲状腺机能亢进症(简称甲亢)
|发布:四一六医院  |点击:  |更新时间:2012-01-31

目录:

一、甲亢的病因
二、甲亢的临床表现
三、甲亢与其他伴发疾病
四、甲亢的诊断
五、甲亢患者须禁食海产品?
六、甲亢的危害
七、甲亢治疗的历史演变
八、甲亢的治疗
九、育龄期甲亢患者,如何应对生育?
十、妊娠合并甲亢的处理

目录内容见下面:

甲亢是由于各种不同的病因导致患者其血液中甲状腺激素的含量异常增高所引起的疾病。根据病因可以分为五类,1、甲状腺性:甲状腺自身病变导致甲亢;2、垂体性:因垂体病变导致甲状腺激素合成分泌失控;3、肿瘤性:肿瘤分泌甲状腺激素;4、碘源性:因碘摄入过多导致甲状腺激素合成分泌增多;5、医源性:因疾病或误食过多的甲状腺激素所致甲亢。其中以毒性弥漫性甲状腺肿(又称Graves病)最常见,占80%左右。通常所说的甲亢一般常指Graves病。

    一、甲亢的病因

1835年爱尔兰人Graves最早详细描述了该疾病。目前认为它一种原因尚未完全认识清楚的自身免疫性甲状腺疾病,大多数的学者们认为甲亢的发病是遗传基因缺陷、环境因素及免疫功能异常共同作用的结果。

n         遗传因素:

流行病学的调查研究表明甲亢的发病可能与遗传有关。大约15%的甲亢患者有明显的家族遗传易感性,同卵双胞胎先后患甲亢的发病率高达30—60%,异卵双胞胎的发病率为3—9%。

n         免疫因素:

有越来越多的免疫学证据表明:甲亢是一种自身免疫性甲状腺疾病。其特点是患者血液中有抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体和TSH受体抗体。由于免疫功能紊乱,导致机体产生特异性抗体刺激甲状腺组织增生和功能亢进。

另外,在甲亢病人中患其它自身免疫性疾病的发生率明显高于一般人群,这些伴发疾病如:突眼、皮肤粘液性水肿等。虽然不是甲亢引起的,但是与甲亢有相关性,它们常常与甲亢同时或先后发生,故又将这些伴发疾病称为甲状腺相关性自身免疫性疾病。大多数甲亢患者的伴发疾病可随着甲亢病情的缓解而减轻,但也有病情无变化,极少数患者甚至继续加重。

n         环境因素:

精神刺激、感染、创伤、碘摄入增加、性激素等外源性因素的变化也能改变甲状腺功能和机体免疫系统的正常调控,从而促使甲亢发生或加重或复发。诱发甲亢是神经、内分泌、免疫系统之间相互作用的结果。

    二、甲亢的临床表现

甲亢发病年龄多在20-40岁之间,女性明显高于男性,女性与男性之比为46:1,儿童和老年人均可发病,甚至新生婴儿。患者机体代谢明显增加及交感神经高度兴奋,主要表现为:

1、  怕热、多汗、皮肤潮湿;

2、  食欲亢进、易饥、大便次数增多或腹泻、消瘦;

3、  心慌、心跳次数增加、收缩血压升高、脉压差增大;

4、  手细微震颤、乏力;

5、  性情急躁、容易激动兴奋、多语、好动、失眠;

6、  月经失调;颈粗等症状和体征。

部分甲亢患者仅有1—2组临床症状,儿童和老年人患病后临床表现多不明显。少数病人在患病的早期体重反而增加,也有患者厌食、神情淡漠、抑郁等与典型甲亢相反的临床表现。

    三、甲亢与其他伴发疾病

在甲亢病人中常患其它自身免疫性疾病,这些伴发疾病有:突眼、皮肤粘液性水肿、皮肤搔痒、脱发、斑秃、白癜风、周期性麻痹、I型糖尿病、甲亢性肌病、硬皮病、重症肌无力、肾病综合症、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、恶性贫血、萎缩性胃炎、干燥综合征等。以下重点介绍甲状腺相关性眼病和甲状腺相关性皮肤病这两种甲亢患者最常见的伴发疾病。

1、甲状腺相关性眼病

除上述甲亢的一般临床表现外,甲亢患者还常伴发其他甲状腺相关性自身免疫性疾病,其中以甲状腺相关性自身免疫性眼眶病最为常见。突眼是甲状腺相关性自身免疫性眼眶病最明显的体征表现。

甲状腺相关性自身免疫性眼眶病是指眼眶炎症与甲状腺功能异常和自身免疫系统失调相关的具有特征性眼部体征改变的一类眼病的总称。其临床表现为双眼对称性或不对称性眼球突出、畏光、流泪、异物感、眼胀痛、眼睑水肿、眼睑退缩、闭目不能、复视、斜视、视物模糊、视力下降(5%的甲状腺相关性眼病患者可发生视神经损伤)。该病可发生于任何年龄段,一般多发生于20—40岁,但发生于中老年患者的眼部体征普遍较年轻人的更为严重。

n         甲状腺相关性眼病的病因

甲状腺相关性自身免疫性眼眶病与甲亢一样,两者的病因及相互关系仍不清楚。流行病学统计和实验室免疫学资料提示:甲状腺相关性眼病是与甲状腺功能异常和自身免疫系统失调密切相关的多因素作用的结果。甲状腺相关性眼病和甲亢一样也是一种自身免疫性疾病。

n         甲状腺相关性眼病与甲亢的关系

甲状腺相关性眼病既可以发生于甲状腺功能异常(如甲亢、甲低、桥本氏甲状腺炎、甲状腺肿瘤)的患者,也可发生在甲状腺功能正常的患者(约5%甲状腺相关性眼病患者其甲状腺功能完全正常)。

甲状腺相关性眼病中75%的病人患有临床甲亢或亚临床甲亢。甲状腺相关性眼病可发生于甲亢之前或之后的任何时间,一般发生于患甲亢的前18个月或后18个月。虽然眼病的临床表现与甲亢的病程和严重程度无关,但当甲亢症状缓解时,大多数患者的眼病也随之减轻,有5-10%的患者眼部体征维持原状,仅有很少部分患者(约5%)可以在经内科药物或外科手术或碘-131治疗甲亢好转后新出现或原有甲状腺相关性眼病加重。

由此可见,甲状腺相关性眼病与甲亢有相关性,虽然其相关性高于其他疾病,但不是因果关系,甲状腺相关性眼病与甲亢两者是既相关,又相互独立的不同疾病。

n         甲状腺相关眼病的治疗

甲状腺相关性眼病的治疗较甲亢更难治疗,但它不是不治之症,如果选择有效的方法进行及时的治疗,则完全可以治愈或缓解病情。相反,如果不及时治疗则可能因严重的突眼导致暴露性角膜炎、角膜溃烂、穿孔;视神经受压造成视神经萎缩、视力减退、视野缺损;长期眼巩静脉压升高导致青光眼,严重时可导致失明。

甲状腺相关性眼病通常呈渐进的或隐匿性的开始,轻微改变有时患者不易察觉,因此凡是甲亢患者或具有甲状腺相关性眼病体征者都应常规接受全面的、详细的眼科检查,争取早日确诊,及时治疗。

对于有甲状腺功能异常(如甲亢、甲低、桥本氏甲状腺炎、甲状腺肿瘤)的患者,在积极治疗甲状腺疾病的同时,应尽早接受眼科系统诊治。

2、甲亢与皮肤疾病

甲状腺激素对皮肤的作用尚不清楚。甲亢患者常伴有皮肤改变或皮肤疾病,其色素沉着(为青灰色或棕红色)、白癜风(发生率为5%—10%)、瘙痒、荨麻疹、毛发细软、斑秃(发生率约为8%)、弥漫性脱发(发生率为12%—40%)、过敏性皮炎(发生率约为33%)、指甲分离(发生率约为5%)、杵状指(发生率约为1%)、黏液性水肿等。在甲状腺相关皮肤病中黏液性水肿皮肤损害最严重。

黏液性水肿多发生于甲亢之后,少数发生于之前。皮损表现为圆形或卵圆形坚实水肿斑块或结节,压之无凹陷,边界清楚;皮肤颜色呈正常色或淡红色或棕红色或棕黑色;表面凹凸不平,毛粗而稀疏,毛孔粗大呈橘皮状。黏液性水肿一般好发于小腿下半前外侧,也可发生于身体的其他部位,如头皮、两肩、手指、臂部、下腹、及足趾、足背等处。

治疗:积极治疗甲亢;糖皮质类固醇激素局部治疗;抗肿瘤药物治疗;血浆交换治疗;免疫球蛋白治疗;手术切除。

    四、甲亢的诊断

根据甲亢患者的临床表现和病史,并结合血液中T3.、T4异常增高、促甲状腺激素(TSH)异常降低,即可做出诊断,必要时可做甲状腺摄碘率测定、甲状腺ECT显像、B超及甲状腺穿刺活检,用于与其它甲状腺疾病:如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、高功能腺瘤等的鉴别诊断。

   五、甲亢患者须禁食海产品?

碘是甲状腺组织合成甲状腺激素的原料,当大量食入高含碘的海产品(如海带、紫菜、海盐、海蟹、带鱼、鱿鱼等)后,2-3周内可使甲状腺激素的合成和释放短暫受到抑制,甲亢症状也会暫时减轻(一部份中医医生正是利用这种原理治疗甲亢的),但随后这种抑制作用将很快失效,反而T3、T4合成明显增多,释放进入血液的T3、T4也相应增高,甲亢症状再现甚至加重,故甲亢患者须禁食海产品。目前已禁止采用昆布(即海带)等高含碘中药治疗甲亢。当甲亢治愈后,则可以适量吃海产品,但过多摄入海产品,易使甲亢复发。

    六、甲亢的危害

甲亢是一种顽固性、难治性内分泌疾病,甲亢长期不治疗或治疗效果不好或反复复发,最终会导致全身多系统严重损害。

心血管系统损害:心动过速、心律失常(如早搏、心房纤颤等)、血压升高、心脏增大、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死等甲亢性心脏病。甲亢的病程越长,甲亢性心脏病发生的可能性越高,且甲亢治愈后甲亢性心脏病需更长的时间才能恢复,个别病人甚至不能恢复正常。心房纤颤还可产生血栓,当血栓脱落时,则可导致大脑栓塞,并引起瘫痪。

消化系统损害:肝脏功能受损、肝细胞坏死变性、转氨酶升高、肝肿大、胆汁淤积性黄疸、胃肠功能紊乱、极度消瘦等并发症;

造血系统损害:白细胞减少、贫血、血小板减少;

生殖系统损害:男性导致性欲减退、阳痿、精子数量减少、不育及乳房发育。女性引起月经紊乱、闭经及不孕等表现,即使怀孕后也易产生胎儿发育不良、早产、流产、胎儿发育不良及死胎;

运动系统损害:肌无力、肌肉萎缩等并发症;

精神、神经系统损害:幻想、躁狂症、精神分裂症、抑郁症、全身震颤等并发症。轻者影响学习、工作和生活,严重的可引起甲状腺危象,全身衰竭等严重后果,甚至死亡。

骨骼损害:骨膜下骨形成及肿胀、甲状腺杵状指、以及钙磷丢失导致骨质疏松。

    七、甲亢治疗的历史演变

十九世纪以前,人们采用巫术、草药、高含碘动植物(如海藻、海带、海马等)治疗甲亢,这些非但不能治疗甲亢,相反可加重病人原有的病情,最终导致很多病人死亡。十九世纪外科手术开始应用于甲亢治疗,它使患者看到了生的希望,但由于当时的医疗条件和技术的落后,接受手术治疗病人将面临生与死的考验,虽然目前手术风险已大大降低,但仍有千分之几的严重并发症和死亡产生,因此人们不断探寻新的安全有效的治疗途径。

    二十世纪40年代初,内科药物和碘-131相继问世,并开始用于临床研究和治疗。由于内科药物容易批量生产,且价格远远低于碘-131,因此药物治疗得到了迅速发展。由于内科治疗的固有缺陷:长期服药、易复发、药物副作用较多、长期的检查治疗累计费用高等因素,采用药物治疗的比例逐年下降。

    1942年美国麻省理工学院总院首次将碘-131应用于甲亢治疗,但由于价格昂贵,以及人们对核素用于人体治疗知道得不多,担心会导致癌症、白血病、胎儿畸形等。最初,碘-131仅谨慎的用于病情严重的、不能接受手术或药物治疗的50岁以上患者。经过60多年的临床实践和长期的研究证明:碘-131治疗甲亢是一种十分安全的,成熟的导向性治疗手段,长期的流行病学调查未见癌症、白血病、胎儿畸形等发生率增高。其疗效显著优于其他方法,一次性治疗的治愈率高达50—80%,复发率低(小于4%)。因此,治疗的年龄逐渐从50岁以上,降低到40、30、20岁,个别国家甚至降低至10岁以上,美国6岁以上即可以治疗。

    随着碘-131生产技术的提高,碘-131价格逐渐降低,以及人们对它的认识,越来越多的患者选择碘-131治疗,一些国家和医院将碘-131治疗作为首选甲亢治疗方法。目前全世界接受碘-131治疗的患者已超过1000多万人,其中包括前美国总统乔治·布什(1988-1992年在任总统期间,患甲亢伴心房纤颤,并接受碘-131根治)。

我国碘-131治疗甲亢开始于60年代,由于技术条件和经济的原因,发展缓慢。由于改革开放,随着国民经济的迅速发展,碘-131治疗甲亢也得到了较快发展,治疗的病人逐渐增多,但我国采用碘-131治疗甲亢的比例远低于欧美发达国家(美国为80%以上,中国为6%),这主要是由于人们对于碘-131治疗不够了解,尤其是很多医生也不十分了解,以及从事核医学碘-131甲亢治疗的专业医生较少。相信随着碘-131的推广和人们进一步的了解,碘-131会必将造福于更多的甲亢患者。

    八、甲亢的治疗

虽然甲亢是一个难治的、易复发的疾病,但它不是不治之症,如果选择有效的方法及时进行治疗,则完全可以治愈。由于甲亢病因尚不明确,目前治疗旨在抑制或减少甲状腺激素的合成和释放,而非针对病因治疗。目前内科药物治疗、外科手术治疗和碘-131核素治疗是世界各国公认的甲亢主要治疗方法,甲状腺动脉栓塞治疗是近年来新出现的方法,以下将分别介绍各种治疗方法的适应症、禁忌症和疗效。

1、内科治疗

内科抗甲状腺药物(ATD)有四种:他巴唑(又称甲巯基咪唑,MMI),甲亢平(又称卡比吗唑,CBMZ),甲基硫氧嘧啶(MTU)和丙基硫氧嘧啶(PTU)。

抗甲状腺药物的治疗原理:通过抑制甲状腺中碘的氧化和有机化,达到减少甲状腺激素(T3、T4)的合成。

适应症:主要适于年龄在20岁以下的,以及轻症甲亢患者。

治疗方法:内科正规治疗一个疗程需连续服药1.5年至2年。前三个月,每周或二周复查血常规一次,每月复查T3、T4、TSH一次,以后每二个月或三个月复查一次,并根据复查结果即时调整服药量。

疗效:经长期正规治疗后,临床缓解率仅为40—50%(临床缓解是指停服甲亢药物半年以上,病人的临床表现正常,其血液中甲状腺激素仍保持在正常水平)。治疗期间仅有30—50%的甲状腺缩小,其余的可保持不变或继续增大。

内科治疗的优点:

. 疗效肯定,只要坚持服药,一般都会有效。

. 方便,对技术和设备要求不高,大小医院都能开展治疗,病人可就近治疗。

. 单次就诊费用低,每次就诊费用100-300元。

内科治疗的主要缺点:

. 服药时间长为了降低或延后复发,少数人主张将疗程延长到2-3年或更长,但前瞻性随机性研究表明:延长时间并不能降低复发率。

. 复发率高,停药或药物减量后1年之内复发率高达40-60%。随着停药时间的延长,复发率逐渐增高,据国外文献报道:经内科治疗后最终不再复发的仅为7%。

. 副作用多最常见的副作用为白细胞减少、皮疹以及肝脏毒性。最严重的副作用是肝坏死、胆汁淤滞综合症、狼疮样综合症、粒细胞缺乏症、ANCA阳性小血管炎等。

④. 费用高长期的治疗药费和辅助药费、频繁的定期复查费、往返的路费以及误工费等,其长期累计费用明显高于手术和碘-131治疗。

. 对育龄期妇女的影响,由于药物可通过胎盘进入胎儿体内,服药期间禁止怀孕。病情缓解停药后怀孕,如遇妊娠期间病情又复发,患者和医生都将陷于治与不治两难选择的境地。

2、外科手术治疗

外科手术治疗始于19世纪,其治疗的原理是切除部分甲状腺组织使甲状腺激素的合成减少。

手术的相对适应症:①. 内科药物治疗无效或产生不能耐受的副作用;②. 甲亢合并妊娠;. 巨大甲状腺伴气管压迫症状者;. 甲亢伴“冷结节”者。

手术的相对禁忌症:儿童、老年人、体弱者、伴有心脏病或其他严重疾病者。

疗效:一次性手术的治愈率可达50—70%,近期复发率10%左右,远期复发率达20—30%,甲低发生率4—30%。由于医疗技术的不同和病人病情的不同,手术治疗的疗效差异很大。

优点:治愈率显著高于内科,复发率明显低于内科治疗。

缺点:①. 手术前准备时间长,整个诊疗时间一般需3—4周。②. 颈部留下手术疤痕,影响美观。③. 有较多的手术并发症,如声带麻痹(发生率0—5%)、手足抽搐(甲状旁腺受损0—3%)、麻醉意外、窒息等,严重者可致死亡。虽然手术严重并发症的发生率小于4%,但其后果较严重。④. 手术后复发的甲亢,再次手术较困难,并发症的发生率显著升高。20年来,接受手术治疗的患者逐渐减少。

3、碘-131治疗

-131一次性口服法治疗甲亢被誉为放射性核素治疗学中最成熟的、最经典的天然导向性治疗方法。随着人们对-131治疗甲亢长期的、深入的研究和对其利弊重新的认识,碘-131治疗甲亢的方法已被越来越多的医生和病人所接受。一些欧美发达国家已将碘-131治疗作为治疗甲亢的首选方法。在美国,三种甲亢治疗方案被选择的比例如下表:

 

 

手术治疗

内科治疗

-131治疗

50年代

25%

75%

极少

70年代

2%

55%

43%

 

小于1%

小于20%

80%以上

 

目前全世界超过千万患者采用碘-131治疗甲亢,在我国也有越来越多的甲亢患者接受-131治疗,2010年中华医学会核医学分会全国普查数据显示:2009年全国17.32万甲亢患者采用碘-131治疗。以下章节将详细介绍碘-131治疗甲亢的原理、适应症、禁忌症、疗效等病人所关心的问题。

-131治疗的原理:利用甲状腺具有高度选择性摄取、浓聚碘-131的能力和碘-131发射的β射线能杀伤一部分甲状腺细胞,使其甲状腺激素合成减少,从而达到治疗目的。

-131治疗的优点:-131治疗甲亢已有60年历史,经大量的、长期的临床调查研究,证明该方法具有简便、安全、治愈率高、复发率低的优点,以下将分别阐述。

简便性:口服碘-131经胃肠道吸收进入血液中,并随血液循环迅速被甲状腺组织摄取,碘-131发射的β射线可杀伤一部分甲状腺细胞,使甲状腺缩小,导致甲状腺合成的甲状腺激素减少,使甲亢表现消失。

安全性:由于-131能被高度选择性摄取(碘-131几乎只被甲状腺所摄取)和浓聚于甲状腺组织内,且碘-131发射的β射线最大射程仅为3.63mm,平均射程为0.48mm,所以β射线对甲状腺的治疗作用强,而对甲状腺周围组织及其他器官的影响极小,所以碘-131治疗甲亢是一种非常有效且异常安全的方法(又俗称为“不开刀的手术治疗”)。甲亢治疗剂量的碘-131对生殖器官的影响仅相当于一次放射科不孕症输卵管碘油造影检查时X射线对人体的辐射剂量。由此可见,碘-131治疗甲亢对于年轻妇女以后结婚生育无影响。

国内外学者对采用碘-131治疗甲亢的病人进行了长达半个多世纪的跟踪调查研究,并与一般人群癌症自然发生率相比较,未见白血病、癌症、畸胎的发生率增高,而且甲状腺癌的发生率明显低于一般人群的自然发生率。无论从理论上,还是从实践上都证明:碘-131治疗甲亢是一种异常安全的治疗方法。

治愈率高:通过甲状腺摄碘功能检查、甲状腺大小的准确测定以及根据甲亢病人的病情,可对病人的治疗剂量进行个体化和最优化给药,提高了一次性治愈率,少数病人需进行2次治疗,极个别病人需进行3-4次治疗。

复发率低:由于功能亢进和增生的甲状腺细胞已被破坏,因此不易再复发率(其复发率仅1-4%)。内科治疗甲亢仅仅是抑制甲状腺细胞合成甲状腺激素的功能,甲状腺细胞并没有被破坏,因此一旦停止服药,功能亢进和增生的甲状腺细胞又可很快恢复合成甲状腺激素的功能,其复发率必然很高,大多数病人需长期治疗。

在欧美等国家-131已成为治疗甲亢的主要方法,但该方法需在有相当技术和设备条件的医院方可进行。其治疗的关键在于确定合适的治疗剂量,以提高治愈率,降低早发性甲低的发生率。

-131治疗甲亢的适应症:

中华核医学杂志2010年10月第30卷第5期“碘-131治疗Graves甲亢专家共识”适应症:Graves甲亢患者均适用。

禁忌症(不适于治疗):妊娠和哺乳期患者

甲亢碘-131治疗剂量的确定

甲亢碘-131治疗的关键是碘-131药量的确定,药量的确定取决于以下几个因素:

A.       甲状腺摄碘-131率

甲状腺摄碘-131率测定的目的是通过对甲状腺对碘-131的吸收程度的测定,计算出病人所需的服药量。两个甲亢患者,如在其他因素完全相同的情况下,则甲状腺摄碘-131率高的病人服药量少,甲状腺摄碘-131率低的病人服药量多。

由于个体的差异、食物、药物的影响,甲状腺对碘-131的摄取程度则不同,以及同一病人在不同时期或不同状态时也可能不同,因此,每个采用碘-131治疗的病人,在治疗之前都必须进行此项检查。

B.       甲状腺质地、病程、并发症等

    甲状腺质地硬的病人较质地软的病人服药量多,病程长的病人较病程短的服药量多,伴有并发症的病人较无并发症的病人服药量多。

C.        甲状腺重量

根据甲状腺每克组织所需治疗剂量来确定总的碘-131服药量,因此准确测定甲状腺的重量是三个主要因素中最重要的。甲状腺摄碘-131率和甲状腺质地、病程、并发症等影响因素都十分容易获取和测定,但甲状腺的重量准确测定则较难。

甲状腺的重量测定技术经历了一个漫长的发展历程,从最初的医生用手触诊估算甲状腺的重量(目前国内的很多医院仍在采用此法估计大小)、超声测定、甲状腺平面显像法及ECT甲状腺近似椭圆体积法,发展到最先进的ECT甲状腺断层积分技术准确测定。手触诊和超声等测定误差较大,甚至可以出现同一检测者对同一病人先后进行两次测定的结果相差很大,传统的测量方法平均误差50±20%ECT甲状腺断层积分准确测定新技术的应用,大大提高了碘-131一次性治愈率(从50-60%提高到80%以上),总的治愈率近100%,同时明显降低了早发性甲低的发生率。

    治疗后疗效:

A.       影响疗效的因素

治疗后的疗效取决于服药量的多少和甲状腺对碘-131的敏感程度(与患者的病情轻重无显著相关性)。由于个体的差异,甲状腺对碘-131的敏感程度分为:敏感、很敏感、不很敏感。从长期的临床经验总结得出:敏感的病人占多数,很敏感和不很敏感的病人占少数,因此在实施具体治疗时,确定的最佳治疗剂量是针对占多数的敏感病人,使大多数的病人能一次性治愈,但是对于很敏感的病人(15%左右)则可能出现早发性甲低,对于不很敏感的病人(10-20%)则可能需要第二次治疗。由于每个病人的敏感程度目前无法在治疗之前进行测定,故不可避免会有少数病人出现甲低和未愈情况。

B.       治疗后病情的变化

①. 服碘-131治疗4-6周后疗效逐渐出现,甲状腺缩小,甲亢症状减轻,体重增加,2-3月后症状基本缓解。但也有少数病人进展缓慢,需3-6个月后症状才逐渐缓解。

②. 由甲亢引起的并发症,如甲亢性心脏病、肝脏损害、月经失调、不孕等,这些并发症大多能随甲亢的治愈而完全好转或有所改善。对于甲亢已控制的病人,如心房纤颤半年以上仍未恢复正的,须采用转复治疗。

③. 甲亢所伴发的其它甲状腺相关性自身免疫性疾病:突眼、皮肤粘液性水肿、皮肤搔痒、脱发、周期性麻痹、糖尿病、甲亢性肌病、硬皮病、肾病综合症等,这些伴发疾病大多可随着甲亢的好转而减轻,但也有少数无变化,极少数还会加重(文献报道:约5%的突眼可能会加重),甚至极个别病人在治疗之前无此伴发疾病,反可在治疗后出现。不论是采用内科或外科或碘-131治疗,都有可能出现,其原因不明,多数学者认为与其自身免疫变化有关。对于无好转或极个别加重的患者,可选用其它方法单独进行治疗。

何种情况下,病人需再次治疗?

大多数甲亢患者经碘-131治疗3个月后,病情逐渐减轻,6月后病情趋于稳定,不需进行第二次治疗。但是,如果3个月后病情完全无好转,甚至加重的病人,则应尽快进行第二次治疗;如果3个月后病情虽未完全好转,但有所减轻,暂不必治疗,可继续观察,但到6个月后仍未完全缓解,同时复查T3、T4仍明显高于正常,则可在六个月后作第二次治疗。需进行第三次治疗的病人数仅有1—2%,进行第四次治疗的病人数不到千分之一。

4、甲状腺动脉栓塞治疗

选择性动脉栓塞技术主要应用于良恶性肿瘤的治疗,90年代我国放射学专家尝试将其应用于甲亢治疗,近年来极少数医院将此技术应用于甲亢的治疗。国内关此技术的临床应用报道较少,国外医学文献更少有报告,该技术目前仍处于临床研究阶段。

治疗原理:栓塞甲状腺的供血动脉2—3支,使其甲状腺细胞变性和萎缩,从而减少甲状腺激素合成。

适应症:甲状腺动脉栓塞治疗目前处于研究阶段,尚无明确的适应症,一般认为适于内科治疗无效或药物治疗出现明显副作用、不适于手术治疗、以及不适于碘-131治疗的患者。

疗效:近期疗效较好,缓解率50—80%。由于国内外文献报道很少,以及已发表的文献病例数也较少,且临床随访时间太短,对其远期疗效、复发率、甲低发生率、并发症等仍有待于临床做进一步大样本长期深入研究。

缺点:费用太高,诊治费用需10000—12000元;存在一定的治疗风险;甲状腺的供血动脉2—3支被栓塞后,甲状腺的微小动脉和侧枝循环会很快建立供血,从理论上讲,该方法的复发率应高于手术治疗。

    九、育龄期甲亢患者,如何应对生育?

对于育龄期甲亢患者,不同的医生和不同的患者有不同的选择。内科医生一般建议患者:内科药物治疗,定期复查,一个疗程2—3年后复查T3、T4、TSH正常方可停药怀孕。 此方法的缺点是:时间长,易复发,尤其在停药怀孕后复发的处理,将是十分棘手的问题。在日本和美国,对于想尽早怀孕的甲亢妇女,医生一般建议采用碘-131尽快根治,其依据是:1、碘-131对生育和后代无任何影响;2、甲亢碘-131治愈后基本不会复发;3、甲亢尽早治愈,有利于怀孕。4、甲减替代补充对生育无任何影响(详见第三章甲状腺机能低减症)。

我院已采用碘-131治疗数万甲亢患者,未曾有碘-131治疗后导致患者的新生儿先天畸形。因此,对育龄期的甲亢患者,我们认为只要没有碘-131治疗的禁忌症,选择碘-131治疗应是一个比较适宜的选择。

    十、妊娠合并甲亢的处理

妊娠伴甲亢的治疗是一个较棘手的难题。一方面是甲亢治疗不充分或不服药治疗,孕妇容易发生流产、早产、胎儿生长受限、胎死宫内等情况,同时甲亢病情可能加重,并增加了孕妇自身的危险性。另一方面,严格服药治疗,药物可能会对胎儿造成影响,导致胎儿甲减、新生儿甲减,偶尔也可能发生新生儿甲亢。目前医生和患者一般多采用在严密监控下进行内科药物治疗或者选择人流。

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